转自：《中华实用儿科临床杂志》, 2017,32(4) : 284-288.

鲁靖 赵顺英 宋蕾 王蓓 王阳 北京新世纪儿童医院

摘要 目的 探讨不同影像学表现儿童肺炎支原体肺炎(MPP)的临床特征。方法 回顾性分析2012年9月至2013年8月北京新世纪儿童医院住院部诊断为MPP患儿的临床资料，共191例，收集临床表现、实验室检查、治疗等资料。依据胸部影像学表现分为3组：间质浸润型组、小叶实质浸润型组和肺段以上实质浸润型组，比较3组患儿的临床特征。结果 191例MPP患儿中间质浸润型占18.8% (36/191例)，小叶实质浸润型占39.8%(76/191例)，肺段以上实质浸润型占41.4%(79/191例)。肺段以上实质浸润型在144例≥3岁MPP患儿中占48.6%(70/144例)。肺段以上实质浸润型组患儿高热、C反应蛋白升高、乳酸脱氢酶升高及合并胸腔积液发生率[50.6%(40/79例)、87.3%(69/79例)、78.5%(62/79例)、29.1%(23/79例)]高于间质浸润型组[5.6%(2/36例)、61.1%(22/36例)、19.4%(7/36例)、0]和小叶实质浸润型组[10.5%(8/76例)、67.1%(51/76例)、14.5%(11/76例)、3.9%(3/76例)]，差异均有统计学意义(均P<0.01)。肺段以上实质浸润型组患儿易并心脏和/或肝损害，发展为难治性MPP，且多应用激素、支气管镜灌洗治疗[发生率分别为41.8%(33/79例)、29.1%(23/79例)、94.9%(75/79例)、50.6%(40/79例)]。3组患儿住院时间分别为间质浸润型组(9.48±3.26) d，小叶实质浸润型组(9.24±2.97) d，肺段以上实质浸润型组(12.09±3.01) d，3组间比较差异有统计学意义(F＝19.348，P＝0.005)，其中肺段以上实质浸润型组住院时间明显长于其他2组，差异均有统计学意义(t＝4.210、5.931，均P＝0.000)，间质浸润型组与小叶实质浸润型组比较差异无统计学意义(P>0.05)。间质浸润型患儿肺部喘鸣音多见，起始应用阿奇霉素时间常晚于肺段以上实质浸润型组[(5.08±3.43) d比(4.16±2.20) d]，2组比较差异有统计学意义(t＝2.498，P＝0.014)，而低氧血症的发生率高于小叶实质浸润型组(χ2＝3.176，P＝0.012)。结论 肺段以上实质浸润型MPP在年长儿中多见，且临床症状重、炎性指标高、住院时间长，易发展为难治性MPP，多需应用激素、支气管镜灌洗等治疗。间质浸润型MPP患儿病程中易出现喘息及缺氧表现，临床诊断常延迟，应用阿奇霉素治疗时间晚。早期识别不同影像学MPP患儿的临床特征，有利于临床早期治疗，减少肺部远期后遗症。

 

肺炎支原体肺炎(MPP)是由肺炎支原体(MP)引起的肺实质和/或肺间质的急性感染，在儿童社区获得性肺炎中占有重要地位[1]。近年来重症或难治性MPP发病率逐年增加，易合并多系统并发症，严重威胁儿童健康[2]。临床中对儿童MPP做到早期识别非常重要。MPP的影像学特征多种多样，给早期诊断带来困难。《实用儿科放射诊断学》第2版将儿童MPP的X线表现分为3种类型：节段型(48%)、间质浸润型(20%)和混合型(31％)[3]。国内有学者报道，MPP按其浸润范围主要有3种CT表现[4]：(1)以间质浸润为主的边缘模糊网点状影；(2)以小叶实质浸润为主的斑片状阴影；(3)以肺段实质浸润为主的大片状阴影。国外有学者研究发现MPP主要特征性CT改变为磨玻璃影、小叶中央结节、支气管壁增厚，分别占78%、78%、81%[5]。研究发现婴幼儿与年长儿MPP影像特征有所不同，临床特征也存在差异。但目前尚缺乏对不同影像学表现MPP患儿临床特征差异分析。因此，本研究从影像学分型角度对MPP患儿的临床特征、实验室检查及预后进行研究，以探讨不同影像学征象儿童MPP的临床特征，从而指导临床早期识别及诊断治疗。

1　资料与方法

1.1　一般资料

收集2012年9月至2013年8月于北京新世纪儿童医院住院治疗的MPP患儿共191例。其中男110例，女81例；年龄6个月～15岁[(5.72±3.38)岁]。依据胸部影像学表现分为3组：间质浸润型组、小叶实质浸润型组和肺段以上实质浸润型组。胸部影像特征由2名首都医科大学附属北京儿童医院影像科医师及1名儿内科医师分别独立阅片判读。本研究获得北京新世纪儿童医院医学伦理委员会批准，患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。

1.2　诊断标准

MPP诊断标准参照儿童社区获得性肺炎指南[6,7]。难治性MPP符合以下标准[8]：(1)大环内酯类抗生素治疗效果不佳(正规应用大环内酯类抗生素1周左右，病情仍未见好转)；(2)合并肺外多系统并发症，病情重(除严重肺部病变外还伴肺外多系统损害)；(3)病程较长甚至迁延不愈。

1.3　排除标准

(1)有气管、支气管、肺发育不良或畸形；(2)有先天性心脏病、先天遗传代谢病、免疫缺陷病；(3)入院前6个月内有明确下呼吸道感染病史。

1.4　研究方法

1.4.1　临床资料收集

设计统一临床资料登记表，记录入选研究对象的临床基本特征、症状体征、化验检查、病情进展、并发症及治疗情况，分组后进行比较分析。

1.4.2　实验室指标检测

应用酶联免疫吸附法检测MP－IgM，单份血清抗体滴度≥1∶160为阳性。收集肝功能、心肌酶、肾功能、乳酸脱氢酶(LDH)及病原学、心电图检查结果。

1.4.3　影像学检查方法

胸部X线片检查应用飞利浦公司设备。胸部CT检查应用GE公司生产的64排螺旋CT，层厚0.625～1.250 mm，由肺尖到膈角连续扫描。

1.4.4　治疗方法

阿奇霉素(500 mg规格，进口药品注册标准JX20090226，生产厂家：Pfizer Ireland Pharmaceuticals，比利时)治疗方案为第1疗程5～7 d，第2疗程起3 d，共3～4个疗程。静脉应用糖皮质激素指征依据2015年儿童MPP专家共识[9]。常规采用静脉应用甲泼尼龙(40 mg规格，进口药品注册标准JX20000424，生产厂家：Pfizer Manufacturing Belgium NV，比利时) 2 mg/(kg·d)，据体温及肺部体征情况，每2～3 d左右对半减量，酌情改口服，总疗程7～14 d。对肺部病变范围广、大片实质浸润、合并肺不张或病情迁延者，体温正常后1～2 d必要时应用电子支气管镜灌洗治疗。有肺外并发症者予对症支持治疗。

1.5　统计学处理

应用SPSS 12.0软件进行统计分析。计量资料以x-±s表示，3组间比较采用单因素方差分析，并对差异有统计学意义者进行两两比较，各组之间两两比较采用t 检验。计数资料采用构成比表示，组间构成比的比较采用 χ2 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　患儿的年龄、临床表现及辅助检查

191例MPP患儿中间质浸润型占18.8% (36/191例)，小叶实质浸润型占39.8%(76/191例)，肺段以上实质浸润型占41.4%(79/191例)。婴幼儿(1～3岁)47例(24.6%)，年长儿(>3岁)144例(75.4%)。婴幼儿在小叶实质浸润型组所占比例最高[57.4%(27/47例)]，间质浸润型和实质浸润型组分别为23.4%(11/47例)和19.1%(9/47例)。年长儿在肺段以上实质浸润型组所占比例最高[48.6%(70/144例)]，小叶实质浸润型和间质浸润型分别为34.0%(49/144例)和17.4%(25/144例)。3组间不同年龄段比较差异有统计学意义(χ2＝10.544，P＝0.005)。191例MPP患儿均有咳嗽，以阵发性痉挛性咳嗽为主要表现；188例(98.4%)患儿有不同程度发热，40 ℃以上的超高热患儿50例(26.2%)。气促43例(22.5%)，流涕12例(6.3%)，胸痛4例(2.1%)。肺部体征湿啰音164例(85.9%)，喘鸣音42例(22.0%)，经皮氧饱和度持续≤92% 31例(15.7%)。

患儿出现超高热、C反应蛋白(CRP)升高、LDH升高及合并胸腔积液概率3组间比较差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表1。患儿上述指标在肺段以上实质浸润型组出现概率最高，与其他2组比较差异均有统计学意义(与间质浸润型组比较：χ2＝21.676、10.304、15.321、13.101，P＝0.000、0.002、0.000、0.000；与小叶浸润型组比较：χ2＝29.146、9.074、19.439、17.573，P＝0.000、0.004、0.000、0.000)。患儿经皮氧饱和度≤92%在肺段以上实质浸润型组发生概率为22.8%，间质浸润型组为19.4%，但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；在小叶实质浸润型组发生概率最低(7.9%)，与其他2组比较差异均有统计学意义(与间质浸润组比较：χ2＝3.176，P＝0.012；与实质浸润组比较：χ2＝6.563，P＝0.014)。喘鸣音发生概率以间质浸润型组最高(30.6%)，其次为小叶实质浸润型组(28.9%)，但2组比较差异无统计学意义；在肺段以上实质浸润型组出现概率最低(11.4%)，与其他2组比较差异均有统计学意义(与间质浸润型组比较：χ2＝6.321，P＝0.017；与小叶实质浸润型组比较：χ2＝6.461，P＝0.009)，见表1。

表1 间质浸润型组、小叶实质浸润型组、肺段以上实质浸润型组肺炎支原体肺炎患儿临床表现及辅助检查比较 [例(%)]

组别	例数	超高热	经皮氧饱和度≤92%	喘鸣音	CRP升高	LDH升高	胸腔积液
间质浸润型组	36	2（5.6）	7（19.4）	11（30.6）	22（61.1）	7（19.4）	0（0.0）
小叶实质浸润型组	76	8（10.5）	6（7.9）	22（28.9）	51（67.1）	11（14.5）	3（3.9）
肺段以上实质浸润型组	79	40（50.6）	18（22.8）	9（11.4）	69（87.3）	62（78.5）	23（29.1）
X2		42.004	6.654	8.856	12.391	74.374	27.853
P值		0.000	0.036	0.010	0.002	0.000	0.000

注：CRP：C反应蛋白；LDH：乳酸脱氢酶

CRP：C－reactive protein；LDH：lactate dehydrogenase

2.2　患儿治疗、并发症、治疗及转归

126患儿应用阿奇霉素治疗，开始治疗时间为热程2～21 d[(8.75±2.94) d]。3组间应用阿奇霉素开始时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。其中间质浸润型患儿明显晚于段以上实质浸润型，差异有统计学意义(t＝2.498，P＝0.014)。59.7%(114/191例)的患儿静脉应用甲泼尼龙治疗，其中96/114例(84.2%)患儿静脉应用激素后体温24 h内降至正常，11/114例(9.7%)患儿25～72 h降至正常，7/114例(6.1%)患儿73～138 h降至正常。6例8岁以上患儿予米诺环素口服治疗。20.9%(40/191例)的患儿应用支气管镜灌洗。16.2%(31/191例)的患儿予吸氧治疗，其中3例病情加重予经鼻持续呼吸道正压通气治疗。胸腔闭式引流3例。难治性MPP 26例，其中肺段以上实质浸润型23例(88.5%，23/26例)。心肌损害50例(26.2%，50/191例)；肝损害20例(10.5%，20/191例)；皮疹18例(9.4%，18/191例)；中耳炎8例(4.2%，8/191例)；血液系统受累6例(3.1%，6/191例)，中性粒细胞减少或缺乏症6例(3.1%，6/191例)，其中1例合并血小板减低；神经系统受累1例(0.5%，1/191例)，表现为嗜睡等中毒性脑病表现。3组间静脉应用激素、电子支气管镜灌洗、吸氧、发生心脏和/或肝损害及难治性MPP比率比较差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表2。157例患儿于病程10～46 d[(17.29±5.17) d]时复查胸片，其中116(73.9%)例患儿肺部病变基本吸收，较入院时吸收好转40例(25.5%)，较入院时加重1例(0.6%)，但该患儿临床症状明显好转。经入院后积极治疗191例患儿均痊愈或好转出院，无死亡病例。患儿住院时间4～24 d[(10.46±3.44) d]。3组患儿住院时间分别为间质浸润型组(9.48±3.26) d，小叶实质浸润型组(9.24±2.97) d，肺段以上实质浸润型组(12.09±3.01) d。3组间比较差异有统计学意义(F＝19.348，P<0.05)，其中肺段以上实质浸润型组住院时间明显长于其他2组，差异有统计学意义(t＝4.210，P＝0.000; t＝5.931，P＝0.000)，其余2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

 

表2间质浸润型组、小叶实质浸润型组、肺段以上实质浸润型组肺炎支原体肺炎患儿治疗情况及病情进展比较

组别	例数	应用阿奇霉素开始时间(d, x-±s)	静脉应用激素 [例(%)]	电子支气管镜灌洗[例(%)]	吸氧[例（%）]	心脏和/或肝损害[例（%）]	难治性MPP [例（%）]
间质浸润型组	36	5.08±3.43	15（41.7）	1（2.8）	6（16.7）	7（19.44）	1（2.8）
小叶实质浸润型组	76	4.16±2.20	36（47.4）	4（5.3）	2（2.6）	16（21.1）	2（2.6）
肺段以上实质浸润型组	79	3.72±2.32	75（94.9）	40（50.6）	23（29.1）	33（41.8）	23（29.1）
F/x2 值		3.615	50.711	54.912	9.987	10.112	27.530
P值		0.029	0.000	0.000	0.000	0.006	0.000

注：MPP：肺炎支原体肺炎

MPP：Mycoplasma pneumoniae pneumonia

 

3　讨论

MPP的发病机制目前仍不十分清楚，多数学者认为免疫学发病机制发挥重要作用[9]，肺部病理改变与其密切相关，而后者又影响影像学改变。研究发现不同严重程度的MPP患儿胸部影像学表现及免疫学指标存在差异，提示胸部影像学变化和免疫指标对判断MPP患儿的病情程度、预后和指导临床治疗具有一定意义[10]。本研究发现超高热在肺段以上实质浸润型组出现概率均明显高于其他2组，考虑与肺部病变相对重，炎性反应相对强有关，与既往研究结果相似[11]。肺段以上实质浸润型炎性反应相对强，患儿发热持续时间应更长，但本研究3组间发热持续时间比较差异无统计学意义，分析原因与本研究患儿发热持续时间非自然病程发热时间，与受应用激素等因素影响有关。肺部影像学表现为肺段以上实质浸润型的患儿最易出现经皮氧饱和度≤92%，其次为表现为间质浸润型患儿，均明显高于小叶实质浸润型患儿，提示影像学表现为肺段以上实质浸润型及间质浸润型的患儿更易出现呼吸困难及缺氧征象，考虑与较多分泌物阻塞占据呼吸道、肺实变、肺间质增厚对氧气交换影响更大有关，这2个类型MPP患儿，特别是间质浸润型组易被忽略，更应关注有无呼吸困难及缺氧表现，监测经皮氧饱和度，及时予吸氧等治疗。此外，本研究结果显示婴幼儿MPP主要表现为小叶实质浸润型及间质浸润型，年长儿MPP以肺段以上实质浸润型所占比例最高，与文献[12]报道一致。

CRP是公认反映组织炎症或损伤程度的灵敏指标，检测CRP的动态变化有利于对患儿病情判断及估计预后。血清LDH活性对组织器官损害具有较高的灵敏度，是反映肺炎严重程度的重要指标。研究显示难治性MPP患儿血清LDH早期明显增高[13]。本研究显示肺段以上实质浸润型患儿出现CRP升高、LDH升高的比例均明显高于其他2组，提示肺段以上实质浸润型MPP患儿，体内炎性反应相对强，病情比其他2个类型更重，其发病机制以免疫反应异常为主。此外，有研究证实，D－二聚体水平与MPP病情严重程度相关[14]。但本研究中检测例数较少，还需进一步研究。

MP感染时，炎性反应可仅累及一侧肺部，也可同时累及左右两肺，但以单侧肺受累多见，右肺病变多于左肺，以右下肺最多见[12]，与本研究患儿情况相符。肺段以上实质浸润型组患儿出现胸腔积液比例明显高于其他2组，也证实肺段以上实质浸润型MPP患儿炎性反应强烈，病情相对较重。除肺部损伤，MPP患儿还可出现多种肺外并发症[15]。本研究发现肺段以上实质浸润型组患儿合并肝脏和/或心脏损害及发展为难治性MPP比例明显高于其他2组。提示炎性反应越强，不仅患儿肺部损害相对重，呼吸道以外其他脏器损害也相应严重。本研究中难治性MPP中，肺段以上实质浸润型占88.5%，肺段以上实质浸润型中有近1/3(29.1%)患儿发展为难治性MPP，提示肺段以上实质浸润型MPP应得到重视，予积极抗炎等综合治疗，尽量避免其发展为难治性MPP，减少其肺部及其他脏器损害的发生。

大环内酯类抗生素目前仍是治疗儿童MPP的首选药物[16]，但部分患儿规范化应用大环内酯类抗生素后病情仍进展，部分发展成为难治性MPP。有研究认为，尽管大环内酯类药物应用开始时间的延迟并非导致重症MPP发生的必然因素，但可以增加其发生概率，一旦确诊或疑似MPP时，尽早应用大环内酯类药物必然优于延迟用药。并提出大环内酯类药物应用开始时间是重症MPP发生的独立相关因素，当晚于临界值6.5 d时，应注意重症MPP的可能[17]。对于重症MPP患儿，研究已证实联合糖皮质激素可有效调节免疫功能，减轻免疫紊乱对肺部组织的损害，促进肺部渗出病变的吸收，防止肺不张的发生，减少并发症的发生[18]。但关于糖皮质激素的治疗方案尚未统一，剂量也多种多样，尚缺乏大样本前瞻性研究。难治性MPP患儿临床多应用甲泼尼龙2 mg/(kg·d)[19]，但当表现为持续高热甚至超高热，CRP≥110 mg/L，中性粒细胞所占比例≥0.78，淋巴细胞所占比例≤0.13，血清LDH≥478 IU/L，血清铁蛋白≥328 μg/L，胸X线片或肺CT提示整叶以上致密实变，提示使用2 mg/(kg·d)甲泼尼龙治疗可能无效[20]。也有研究表明大剂量激素能更快缓解患儿临床症状及炎性指标，且无不良反应出现[17,21]。有研究表明，发病10 d内是否应用糖皮质激素是MPP患儿是否发生后遗症的危险因素[22]。也有研究发现CRP、红细胞沉降率(ESR)及LDH与重症MPP独立相关，当MPP患儿CRP > 36.0 mg/L、ESR> 47.6 mm/1 h及LDH>250 IU /L时，应注意重症MPP发生的可能性[17]。本研究发现肺段以上实质浸润型组患儿出现超高热及胸腔积液比例，CRP、LDH等炎性指标明显高于其他2组，发展为难治性MPP比例明显高，故提示对实质浸润型患儿应早期积极静脉给予激素抗炎治疗。本组患儿应用激素时间相对较早，所以本研究中未发现严重并发症，肺部好转率高。此外，支气管镜灌洗治疗也有利于清除阻塞呼吸道的黏液、黏液栓、坏死上皮及肉芽组织等，降低肺部炎性因子水平，对于缓解症状、改善肺部预后均有积极作用[23]。本研究中，肺段以上实质浸润型组需要静脉应用激素、吸氧、纤支镜治疗比例均明显高于其他2组，考虑与该组患儿炎性反应过强有关，提示肺段以上实质浸润型组更需要激素及纤支镜等综合治疗手段以利病变吸收好转，减少后遗症的发生。

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